As novas recomendações trazem mudanças significativas focadas em equidade, centralização da compra de medicamentos e atualização tecnológica: 

• Mudança de Status: O novo PCDT tem caráter obrigatório (diferente das diretrizes anteriores) para reduzir a iniquidade e garantir que pacientes, em diferentes regiões, recebam o mesmo padrão de tratamento.
• Aquisição Centralizada: O Ministério da Saúde passa a comprar o T-DM1 e distribuir às Secretarias Estaduais (modelo CEAF - Grupo 1A), que repassam aos hospitais (CACONs/UNACONs).
• Planejamento de Estoque: A programação é trimestral, onde os hospitais devem negociar com as secretarias para criar um estoque regulador e evitar desabastecimento para novos pacientes.
• Importância da APAC: O preenchimento correto da Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) é vital, pois é o faturamento que sinaliza ao Ministério a quantidade de medicamento a ser comprada futuramente.
• Neoadjuvância HER2+: Código estendido para tumores iniciais (estádios I e II), antes restrito ao estádio III.
• Inibidores CDK 4/6 (Metastático): Incorporados via financiamento FAEC (temporário/extra-teto) enquanto aguardam definição definitiva no MAC.

T-DM1 Adjuvante: Criação de código de APAC específico.

As diretrizes a seguir detalham os cuidados essenciais para garantir a integridade do T-DM1 desde a reconstituição até a infusão, destacando pontos críticos, como a incompatibilidade com glicose, a necessidade de filtros específicos e a rigorosa distinção visual das embalagens.

Reconstituição do trastuzumabe entansina:

• Pó liofilizado deve ser reconstituído com água estéril.
• Frasco de 100 mg: usar 5 ml de água estéril.
• Frasco de 160 mg: usar 8 ml de água estéril.
• Concentração final em ambos os casos: 20 mg/ml.
• Evitar agitação vigorosa durante a reconstituição e homogeneização para prevenir a formação de espuma (o T-DM1 é uma proteína).

Diluição do T-DM1:

• Deve ser feita em 250 ml de solução de cloreto de sódio (soro fisiológico a 0,9% ou 4,5 mg/ml).
• Restrição de Solvente: Não diluir em soro glicosado (solução de glicose a 5%), pois pode causar agregação das proteínas e comprometer a estabilidade.

Administração da Infusão:

• Utilizar um equipamento que apresente filtro de linha (filtro de 0.2 a 0.22 mícron).
• Não misturar outros medicamentos na bolsa de diluição do T-DM1.

Armazenamento e Estabilidade:

• Frasco fechado: armazenar em refrigerador (2°C a 8°C).
• Solução reconstituída (multidose) e solução diluída (na bolsa): estabilidade de 24 horas, também sob refrigeração (2°C a 8°C).
• Medicamento para uso único e deve ser descartado se não utilizado após 24 horas.

Segurança e Identificação:

• Observar a distinção de cores das apresentações (tampinha branca e tampinha roxa) para garantir o medicamento e a dose corretos.
• Recomenda-se escolher locais distintos de armazenamento para o T-DM1 e o trastuzumabe isolado, devido à similaridade dos nomes.

O trastuzumabe entansina (T-DM1) foi incluído no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de pacientes com câncer de mama HER2 positivo, seguindo as diretrizes do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

• Contexto de Aplicação: Seu uso está estritamente limitado ao cenário de câncer de mama em estágio inicial (tratamento adjuvante após terapia neoadjuvante).
• Pacientes Elegíveis: Destina-se a pacientes que, apesar de terem realizado tratamento neoadjuvante para câncer de mama em estádio III, ainda apresentam doença residual no tecido cirúrgico.
• Regime de Tratamento: O protocolo padrão consiste em 14 ciclos de tratamento, com uma dose estabelecida de 3,6 mg/kg, administrada a cada três semanas.
• Pré-requisitos para Início da Terapia:
  • Ausência de doença cardíaca com manifestação sintomática.
  • Apresentar uma Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) igual ou superior a 55% (≥55%), medida no mês que antecede o início da quimioterapia.

Importante: Embora o T-DM1 possua indicação clínica para câncer de mama metastático em outros contextos, a regulamentação atual do SUS e o PCDT o restringem exclusivamente ao tratamento do câncer de mama em fase inicial.

O acompanhamento de segurança do T-DM1 é rigoroso e detalhado, exigindo o monitoramento contínuo de toxicidades específicas e diretrizes claras para modificação ou descontinuação da dose.

• Início da Quimioterapia: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) maior ou igual a 55%.
• Descontinuação Permanente:
  • Insuficiência cardíaca congestiva sintomática.
  • FEVE menor que 40%.
• Suspensão Temporária (ou Descontinuação se não houver melhora):
  • FEVE entre 40% e 45% e redução de 10 pontos percentuais ou mais em relação ao valor basal.
  • A medicação é suspensa até a recuperação.

• Monitoramento Essencial: Aumento das transaminases séricas e da bilirrubina.
• Descontinuação Permanente:
  • Transaminases séricas mais de 20 vezes o limite superior da normalidade.
  • Hiperbilirrubina grau 4.
• Suspensão Temporária:
  • Aumentos menores nas transaminases/bilirrubina.
  • A medicação é suspensa até a recuperação, podendo retornar com a mesma dose ou com dose reduzida, conforme o grau de toxicidade.

• Plaquetas entre 25.000 e 75.000: T-DM1 não é administrado até que o nível atinja pelo menos 75.000.
• Plaquetas menos de 25.000: Medicamento suspenso, e a dose deve ser reduzida ao retornar.

• Toxicidade Pulmonar:
  • Descontinuação: Pneumonite ou pneumopatia intersticial.
• Toxicidade Neurológica:
  • Suspensão Temporária: Neuropatia periférica grau 3 ou 4.
  • O tratamento pode ser retomado se houver regressão para grau 2.

• Incrementos de Redução: 0,6 mg/kg.
• Redução Máxima Permitida: Duas vezes antes da descontinuação.
• Restrição: Uma vez reduzida, a dose não pode ser reescalonada para o nível anterior.

A implementação de novas diretrizes terapêuticas para o uso do trastuzumabe entansina (T-DM1) impõe, à equipe de enfermagem, um nível elevado de complexidade e responsabilidade. O desafio central deixa de ser apenas a administração correta do fármaco e passa a ser o gerenciamento integral do cuidado.

• Educação em Saúde e Comunicação:
  • Conexão entre equipe de saúde, pacientes e cuidadores.
  • Fornecimento de comunicação clara e educação em saúde.
  • Empoderamento do paciente, diminuindo toxicidade e aumentando a adesão ao tratamento.
• Acompanhamento Clínico Contínuo:
  • Monitoramento contínuo da evolução do paciente.
  • Resolução de toxicidades, por meio de redução de grau ou cessamento dos sintomas.
• Administração Segura do T-DM1 (infusão endovenosa a cada 21 dias):
  • Garantia da dose correta (3,6 mg/kg).
  • Uso de equipo com filtro de linha.
  • Aplicação correta dos procedimentos de biossegurança e descarte de material.
• Monitoramento de Reações e Ajuste de Suporte:
  • Monitoramento de reações adversas esperadas (fadiga, náuseas, neuropatia periférica).
  • Avaliação, em discussão com a equipe médica, da necessidade de ajuste ou troca de medicamentos de suporte para controle de sintomas.
• Acompanhamento Laboratorial/Cardiológico:
  • Garantia da realização de exames laboratoriais e cardiológicos a cada ciclo, conforme prescrito.
  • Monitoramento da Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE), plaquetas, transaminases e bilirrubina.
  • Fornecimento de informação fundamental para a decisão de suspensão ou redução de dose.